Pour obtenir de l’aide pour remplir la présente, contactez : CDSPI Services consultatifs Inc. Téléphone : 1.800.561.9401 ; Courriel : insurance@cdspi.com 

* Pour être admissible, le proposant doit :

• être étudiant à temps plein inscrit à un programme de premier cycle en dentisterie agréé dans une université canadienne; et
• participer à un programme de formation clinique ou à un stage sanctionné par l’université; et
• suivre une formation sous la supervision directe d’un dentiste titulaire d’un permis ou d’un certificat l’autorisant à pratiquer la dentisterie dans au moins une province ou un territoire canadien autre que l’Ontario, le Québec ou l’Alberta.

RENSEIGNEMENTS INDIVIDUELS
Section 1:   Renseignements sur le proposant et la partie à assurer

Section 1 (suite) :   Renseignements sur le proposant pour {name}

Section 1 (suite) :   {name}

COUVERTURE DEMANDÉE
Section 2:   Détails sur la couverture

1.  A. Montant de garantie demandé : 3 000 000 $

B. Franchise: S.O.

Notes sur la couverture : La couverture entre en vigueur uniquement à la suite de l’approbation de la police; son émission est assujettie aux
modalités de la police.

2. Admissibilité de l’étudiant (veuillez lire les critères et confirmer votre admissibilité en cochant la case ci-dessous) :

Je confirme que je satisfais aux critères d’admissibilité suivants pour cette couverture :

• Je suis étudiant à temps plein inscrit à un programme de premier cycle en dentisterie agréé dans une université canadienne.
• Je participerai à un programme sanctionné par l’université.
• Je pratiquerai sous la supervision d’un dentiste titulaire d’un permis d’exercice dans la province ou le territoire où se déroule le programme.

Section 2 :   Détails sur la couverture (suite)

Section 2 :   Détails sur la couverture (suite)

4. Période de couverture :

Note importante : La couverture ne peut entrer en vigueur avant la date à laquelle la proposition est reçue et approuvée. Si la date de début demandée est antérieure à la date d’approbation, la couverture entrera en vigueur à la date d’approbation et d’émission de la police.

DÉCLARATION ET AUTORISATION
Section 3 :   À lire, signer et dater par la personne à assurer

Renseignements d’assurance RC professionnelle : J’accepte que tous renseignements sur les réclamations afférentes à mon assurance de la responsabilité civile professionnelle soient transmis par Zurich Compagnie d’assurances SA au CDSPI ou au CDSPI Services consultatifs Inc. (filiale agréée du CDSPI) et que lesdits renseignements et confirmation du statut de ma couverture PUISSENT être transmis, sur demande, à l’organisme d’attribution des permis de la province en cause.

Je fais la demande de l’assurance indiquée ci-dessus à Zurich Compagnie d’assurances SA. Les renseignements que j’ai fournis sont véridiques et complets; Zurich Compagnie d’assurances SA peut donc s’y fier pour établir une couverture d’assurance à mon nom. J’accuse réception de la déclaration de confidentialité et je confirme que j’en accepte les termes. Une photocopie ou une télécopie de la présente autorisation est aussi valide que l’original.

Je déclare que, exception faite de ce qui est décrit ci-dessous, je n’ai actuellement connaissance d’aucune réclamation, d’aucun avis de réclamation, d’aucune demande ni d’aucune poursuite pour négligence professionnelle et que je ne fais l’objet d’aucune réclamation ou poursuite en raison de la prestation ou de la non-prestation de services professionnels. Je déclare en outre qu’il n’y a pas de sinistre payé ou à payer par moi ou pour moi et qu’aucun jugement n’a été rendu contre moi pour dommages en raison de faute ou d’erreur professionnelle, réelle ou présumée, commise dans l’exercice de ma profession, sauf pour ce qui suit :

AVIS SUR LA VIE PRIVÉE ET LA CONFIDENTIALITÉ
Doit être lu et conservé par la personne à assurer.

En soumettant des renseignements personnels qui comprennent, mais sans s’y limiter, le nom d’une personne, son adresse, sa date de naissance et ses renseignements médicaux à Zurich Compagnie d’assurances SA et ses sociétés affiliées (collectivement appelées « Zurich ») et ses représentants autorisés respectant les personnes assurées ou couvertes par cette police, vous reconnaissez et confirmez que vous avez consenti ou, le cas échéant, avez obtenu le consentement de ces personnes pour la collecte, le stockage, l’utilisation et la divulgation de leurs renseignements personnels aux fins de l’obtention et de l’administration de ladite ou desdites couvertures d’assurance. Ces renseignements personnels sont traités et conservés par Zurich, ses sociétés affiliées et ses représentants autorisés, tant au pays qu’à l’étranger. Pour obtenir de plus amples renseignements sur la collecte, l’utilisation, la divulgation, le traitement et le stockage de vos renseignements personnels, veuillez communiquer avec l’agent de la protection de la vie privée de Zurich par courriel à privacy.zurich.canada@zurich.com ou vous pouvez également consulter notre déclaration sur la protection des renseignements personnels au https://www.zurichcanada.com/fr-ca/about-zurich/privacy-statement. Le titulaire de la police peut refuser de consentir ou retirer son consentement à la collecte, au stockage, à l’utilisation ou à la divulgation de renseignements personnels; toutefois, le refus de fournir ce consentement pourrait empêcher Zurich d’offrir et d’administrer une couverture d’assurance ou de payer des prestations de sinistre. Zurich s’est engagée à protéger la confidentialité et la sécurité des renseignements fournis. Votre dossier est conservé dans nos bureaux ou ceux de notre administrateur ou de notre agent. Vous pouvez demander de consulter vos renseignements personnels et d’y apporter des corrections en écrivant à : Agent de la protection de la vie privée, Zurich Compagnie d’assurances SA (Direction canadienne), 100 King Street West, Suite 5500, P.O. Box 290, Toronto (ON) M5X 1C9.

Le CDSPI et le CDSPI Services consultatifs Inc. recueillent, utilisent et divulguent vos renseignements personnels fournis dans la présente proposition aux fins suivantes : déterminer votre admissibilité à nos régimes; administrer et vous fournir des services d’assurance et financiers; évaluation des risques; règlement des sinistres; assurer une protection contre la fraude, les erreurs ou toute fausse déclaration; satisfaire à des exigences légales, réglementaires ou contractuelles; promouvoir et vous informer d’autres produits et services connexes. Nous limitons l’accès à vos renseignements personnels figurant dans nos dossiers à nos employés, nos agents autorisés, des tiers fournisseurs de services et toute autre personne ayant reçu votre autorisation ou autorisée en vertu de la loi. Ces personnes, organismes et fournisseurs de services peuvent se trouver à l’extérieur du Canada, alors vos renseignements personnels pourraient être assujettis aux lois de ces juridictions étrangères. Vous pouvez demander à vérifier les renseignements personnels contenus dans votre dossier et à y apporter des corrections en envoyant une demande écrite au : CDSPI, à l’attention du Responsable de la protection des renseignements personnels, 2005 Sheppard Ave East, Suite 500, Toronto (ON) M2J 5B4. Pour de plus amples renseignements sur nos pratiques relatives à la protection de la vie privée, consultez www.cdspi.com/fr/vos-droits-de-la-protection-des-renseignements-personnels. 

L’assurance responsabilité civile professionnelle est souscrite par Zurich Compagnie d’assurances SA (Direction canadienne).

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